医疗案例

　　高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。

　　检查应注意：
　　一、确定有无高血压：测量血压升高应连续数日多次测血压，有两次以上血压升高，方可谓高血压。
　　二、鉴别高血压的原因：凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。
　　实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物，血尿常规，肾功能，尿酸，血脂，血糖，电解质（尤其血钾），心电图，胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。
　　1、血常规：红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞，血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症（包括脑梗塞）和左心室肥大。
　　2、尿常规：早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白，红细胞，偶见管型，随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差，红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。
　　3、肾功能：多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能，早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高，成人肌酐>114.3μmol/L，老年人和妊娠者>91.5μmol/L时提示有肾损害，酚红排泄试验，尿素廓清率，内生肌酐廓清率等可低于正常。
　　4、胸部X线检查：可见主动脉，尤其是升，弓部迂曲延长，其升，弓或降部可扩张，出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象，肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影，应常规摄片检查，以便前后检查时比较。
　　5、心电图：左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损，心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68%～77%，假阳性4%～6%，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高，由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽，切凹，Pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前，可有心律失常如室性早搏。
　　6、超声心动图：目前认为，和胸部X线检查，心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感，可靠的手段，可在二维超声定位基础上记录M型超声曲线或直接从二维图进行测量，室间隔和（或）或心室后壁厚度>13mm者为左室肥厚，高血压病时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主（室间隔和左室后壁厚度比>1.3），室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道，超声心动图尚可观察其它心脏腔室，瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测，左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量，左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率（Vmax）下降，等容舒张期延长，二尖瓣开放延迟等，在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室，左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。
　　7、眼底检查：测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化：
　　Ⅰ级：视网膜动脉痉挛。
　　Ⅱ级A：视网膜动脉轻度硬化。
　　Ⅱ级B：视网膜动脉显著硬化。
　　Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变（出血或渗出）。
　　Ⅳ级：Ⅲ级加视神经乳头水肿
　　8、其他检查：病人可伴有血清总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，及载脂蛋白A-Ⅰ的降低，亦常有血糖增高和高尿酸血症，部分病人血浆肾素活性，血管紧张素Ⅱ的水平升高。

　　按照世界卫生组织（Who）建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg（18.6kPa），舒张压小于或等于90mmHg（12kPa）。亦即收缩压在141-159mmHg（18.9-21.2kPa）之间，舒张压在91-94mmHg（12.1-12.5kPa）之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg（12.0kPa）或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。
　　根据血压升高的不同，高血压分为3级：
　　1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg。
　　2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg。
　　3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。
　　单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg；舒张压<900mmHg。
　　高血压病分期：
　　第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心，脑，肾损害征象。
　　第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：
　　1、体检，X线，心电图或超声心动图示左心室扩大；
　　2、眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄；
　　3、蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
　　第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：
　　1、脑出血或高血压脑病；
　　2、心力衰竭；
　　3、肾功能衰竭；
　　4、眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿；
　　5、心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。
　　鉴别诊断
　　原发性高血压、继发性高血压、肾血管性高血压、白大衣高血压、妊娠高血压疾病这几种疾病相鉴别。

　　1.治疗目的及原则
　　降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。
　　（1）改善生活行为：①减轻体重。②减少钠盐摄入。③补充钙和钾盐。④减少脂肪摄入。⑤增加运动。⑥戒烟、限制饮酒。
　　（2）血压控制标准个体化：由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。
　　（3）多重心血管危险因素协同控制：降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。
　　2.降压药物治疗
　　（1）降压药物种类：①利尿药。②β受体阻滞剂。③钙通道阻滞剂。④血管紧张素转换酶抑制剂。⑤血管紧张素II受体阻滞剂。
　　（2）治疗方案：大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

　　对症护理：
　　1、家人要多了解高血压的知识，合理安排患者的生活，定期督促患者测量血压，以观察病情。
　　2、高血压需坚持长期规则治疗和保健护理，不可随意添加或停用药物。
　　3、合理调节患者的饮食，多以清淡为主，坚持少盐、忌烟酒的原则。
　　4、尽量使患者保持开心的状态，患者身边需常有人陪伴，避免患者受到各种不良刺激的影响。
　　5、让患者定期参加一定的运动，不仅使患者心胸开阔，而且可以促进全身的血液循环，对病情有很大的帮助。
　　太极拳：适用于各期高血压患者。太极拳对防治高血压有显著作用。据北京地区调查，长期练习太极拳的50-89岁老人，其血压平均值为134.1/80.8毫米汞柱。
　　慢跑或长跑：慢跑和长跑的运动量比散步大，适用于轻症患者。高血压患者慢跑时的最高心率每分钟可达120-136次，长期坚持锻炼，可使血压平稳下降，脉搏平稳，消化功能增强，症状减轻。
　　6、保持患者大病通畅，必要时服用缓泻剂。
　　7、定期带患者回医院检查，如果血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，要立刻就医。
　　8、保持情绪稳定。血压的调节与情绪波动关系密切，大喜、大悲、大怒都可引起血压大幅度波动，因此高血压病人应保持情绪的相对稳定。
　　9、经常测血压。家庭最好自备血压计，每天最好早晚各量一次血压，以便根据血压适当调整药物剂量，保持血压相对稳定。在血压波动较明显的时期应禁止同房。
　　一般护理：
　　1、饮食要清淡
　　饮食要三低二高。低动物脂肪、低糖、低钠（盐），高蛋白、高纤维素（蔬菜）。高血压病人不宜吃得过咸，要多吃蔬菜和易消化食物，少吃富含脂肪的食物，特别是动物脂肪和内脏，以防止发胖和促进动脉粥样硬化。对于老年人，在烹调方面不宜采用油炸方式，因这类食品会增加脂肪含量。这是高血压的注意事项之一。
　　2、心情要舒畅
　　俗话讲，“笑一笑，老变少”。实践证明，心情开朗、乐观的人较长寿。应经常保持愉快的心情，并培养乐观、开朗、幽默的性格，相反，如果你终日处于兴奋、紧张或忧伤之中，对鸡毛蒜皮小事耿耿于怀，会导致心跳加快，血压升高，血液粘度增加，使原已升高的血压继续上升，诱发高血压危象、脑血管破裂等严重并发症。
　　3、坚持锻炼，增强体质
　　每天体育锻炼，不仅可以增加能量消耗，调整身体的能量平衡，防止肥胖，而且可以促进心血管功能，增强心肌收缩力，降低血管紧张度，使冠状动脉扩张，血压下降，也可使血甘油三酯及血液粘稠度下降。这些对预防冠心病及高血压病都十分有利。
　　4、定时排便
　　人体在排大便时腹压升高可影响血压。高血压病人在排便困难时可服用一些缓泻剂，平时应多食含纤维素多的蔬菜，还应养成每天定时排便的习惯。
　　高血压食疗保健：
　　1、芹菜粥：芹菜连根120克，粳米250克。将芹菜洗净，切成六分长的段，粳米淘净。芹菜，粳米放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后转用文火炖至米烂成粥，再加少许盐和味精，搅匀即成。
　　2、菊花粥：菊花末15克，粳米100克。菊花摘去蒂，上笼蒸后，取出晒干或阴干，然后磨成细末，备用。粳米淘净放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至半成熟，再加菊花细末，继续用文火煮至米烂成粥。每日两次，晚餐食用。
　　3、绿豆海带粥：绿豆、海带各100克，大米适量。将海带切碎与其它2味同煮成粥。可长期当晚餐食用。
　　4、荷叶粥：新鲜荷叶1张，粳米100克，冰糖少许。将鲜荷叶洗净煎汤，再用荷叶汤同粳米、冰糖煮粥。早晚餐温热食。
　　5、醋泡花生米：生花生米浸泡醋中，5日后食用，每天早上吃10～15粒，有降压、止血及降低胆固醇作用。
　　6、糖醋蒜：糖、醋漫泡1个月以上的大蒜瓣若干，每天吃6瓣蒜，并饮其糖醋汁20毫升，连服1个月，适用于顽固性高血压。
　　7、罗布麻五味子茶：罗布麻叶6克，五味子5克，冰糖适量，开水冲泡代茶饮。常饮此茶可降压，改善高血压症状，并可防治冠心病。
　　8、何首乌大枣粥：何首乌60克、加水煎浓汁，去渣后加粳米100克、大枣3～5枚、冰糖适量，同煮为粥，早晚食之，有补肝肾、益精血、乌发、降血压之功效。
　　9、胡萝卜汁：每天约需1000毫升，分次饮服。医学研究证明，高血压病人饮胡萝卜汁，有明显的降压作用。
　　10、灵芝汤：将灵芝切成碎片，放入锅中，加清水适量，文火炖2小时，取汤加蜂蜜，早晚各服用一次，可降血压。
　　11、煮熟鸡蛋：将鸡蛋清剥去吃了，将鸡蛋黄放入碗里，研碎，加适量醋，搅匀，吃下去。长期服用，高血压者可以降低。
　　12、胡萝卜粥：用鲜胡萝卜120g切碎，同粳米100g煮粥食用。
　　13、大蒜粥：大蒜30g放入沸水中煮1分钟后捞出，再取粳米100g放入煮蒜水中煮成稀粥后，重新放入大蒜再煮一会儿食用。
　　14、葛根粉粥：用葛根粉30g，粳米100g同煮为粥，作为早餐食用。
　　饮食宜忌：
　　1、多吃防治高血压的食物，如：
　　菌类：灵芝、黑木耳、白木耳、香菇。
　　叶菜类：芹菜、茼蒿、苋菜、汕菜、韭菜、黄花菜、荠菜、菠菜等。
　　根茎类：茭白、芦笋、萝卜、胡萝卜、荸荠、马蹄。
　　花、种子、坚果类：菊花、罗布麻、芝麻、豌豆、蚕豆、绿豆、玉米、荞麦、西瓜子、向日葵子、莲子心。
　　水产类：海带、紫菜、海蜇、海参、青菜、海藻、牡蛎、鲍鱼、虾皮、银鱼。
　　动物类：牛奶（脱脂）、猪胆、牛黄、蜂蜜、食醋、豆制品。
　　2、多吃防治高血压的水果，如苹果、西瓜、鲜梅、柠檬。
　　3、多喝水。
　　4、宜多吃含优质蛋白和维生素的食物。如鱼、牛奶、瘦肉、鸡蛋、豆类及豆制品。
　　5、饮食宜多食钾食物。
　　6、忌烟，香烟中的尼古丁，能刺激心脏和血管，使血压升高，加速动脉粥样硬化的形成。
　　7、少食动物脂肪、不食动物内脏等。
　　8、少吃甜食，吃低热量、低脂肪、低胆固醇食物。少吃动物性蛋白。
　　总之，高血压病人的饮食以清淡为主，宁素勿荤，宁淡勿浓，宁饥勿饱，生活上做到调情志，益肾精，慎饮食。

　　从生活中预防血压升高。
　　1.减少钠盐摄入
　　钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。
　　2.控制体重
　　超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。
　　衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。
　　3.不吸烟
　　吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。
　　4.限制饮酒
　　长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。
　　5.体育运动
　　一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
　　6.减轻精神压力，保持心理平衡
　　心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。

　　在我国，高血压病最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏病心力衰竭，再是肾功能衰竭。
　　以下为主要的并发症：
　　1、心脏问题：冠心病，心绞痛，心肌梗塞，心律紊乱；
　　2、脑部：脑供血不足，脑梗塞，脑血栓，脑出血等；
　　3、肾脏：蛋白尿，肾炎，慢性肾衰；
　　4、眼睛：视力下降，眼底出血，白内障，失明；
　　5、多脏器功能衰竭，死亡。